骨盆骨折

• 骨盆骨折是一种常见的严重外伤，主要由于撞击、挤压、辗轧或从高处坠落等损伤所致，常合并有腹腔和盆腔内脏器损伤，亦可因肌肉剧烈收缩发生撕脱性骨折。
• 盆腔内的血管尤其是静脉从非常丰富，骨盆骨折常合并有大量出血，容易发生休克。
• 骨盆骨折多由高能量暴力引起，好发于青壮年，在全身骨折中占3％，在多发性创伤中占25％，致残率高达奋报道死亡率高达10.2％-50%。

解剖

闭合骨环

闭合骨环=两侧髋骨+骶尾骨

• 髋骨由 髂骨+耻骨+坐骨 经Y形软骨融合而成
• 前方耻骨联合和后方的骶髂关节构成的坚固骨环

力线

躯干的重量经骨盆传递至下肢，骨盆还起着支持脊柱的作用

主弓

• 骶股弓：直立位时，重力线经骶髂关节、髂骨体至两侧髋关节，为骶股弓；
• 骶坐弓：坐位时，重力线经骶髂关节、髂骨体、坐骨支至两侧坐骨结节，为骶坐弓。

联结副弓

另有两个联结副弓

• 骶股弓的副弓经耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节，以连接骶股弓和另一个副弓
• 骶坐弓的副弓经坐骨升支与耻骨联合至双侧坐骨结节连接骶坐弓
• 骨盆骨折时，往往先折断副弓，主弓断裂时.往往副弓已先期折断。

肌肉和韧带

• 骨盆边缘有许多肌肉和韧带附着，特别是韧带结构对维护骨盆起着重要作用
• 在骨盆的底部，更有坚强的骶结节韧带和骶棘韧带。

骨盆保护着盆腔内脏器，骨盆骨折后对盆腔内脏器也会产生重度损伤。

病因与分类

病因

分类

常用的分类方法主要依据骨盆骨折的部位、骨折的稳定性或损伤暴力的方向而进行分类。

按暴力的方向分类

Young 和Burgess 基于损伤机制将骨盆骨折分为四型。

1. 暴力来自侧方的骨折（LC骨折）

   • 侧方挤压力量使骨盆的前后部结构及骨盆底部韧带发生一系列损伤

• ==侧方挤压暴力直接作用在髂嵴，使骨盆环受到内旋作用，导致前方耻骨骨折，以及后方骶骨骨折==。
  • 约占骨盆骨折的38.2%。

2. 暴力来自前方的骨折（APC骨折）

   • 约占 52.4% ,通常是由来自前方的暴力造成的。
   • 直接作用于耻骨联合或髂后上棘，导致单髋或双髋外旋，==引起“开书型”损伤==，耻骨联合分离。

3. 暴力来自垂直方向的剪力（vrtical shear，VS骨折）

   • 约占 5. 8% ,通常为高处坠落伤。造成==垂直剪切损伤==。

• 前方的耻骨联合分离或耻骨支垂直骨折，骶结节和骶棘韧带都断裂
  • 骨盆后方所有韧带结构断裂，造成髂骨、骶髂关节或骶骨的垂直移位，骨盆环极不稳定。
• 后方的骶髂关节完全脱位,一般还带骶骨或髂骨的骨折块,半个骨盆可以向前上方或后上方移位。

4. 暴力来自混合方向的骨折（combined mechanical，CM骨折）

   • 约占3. 6% ,通常是混合性骨折,如LC/VS,或LC/APC。

按骨折部位分类

1. 骨盆边缘撕脱性骨折

   • 肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折,骨盆环不受影响

   • 多见于青少年运动损伤

   • 常见的有:

     1. ①髂前上棘撕脱骨折:缝匠肌猛烈收缩的结果;

     2. ②骼前下棘撕脱骨折:股直肌猛烈收缩的结果;

     3. ③坐骨结节撕脱骨折:腘绳肌猛烈收缩的结果(图63-3)。

        

2. 髂骨翼骨折

   • 多为侧方挤压暴力所致，移位不明显，可为粉碎性,不影响骨盆环(图63-4)。

3. 骶尾骨骨折

   1. 骶骨骨折: Dennis将骶骨分成三个区(图63-5):

      1. ①I区,在骶骨翼部;
      2. ②II区,在骶孔处;
      3. ③III区,为正中骶管区。
      • II 区与III区损伤分别会引起骶神经与马尾神经的损伤。

   2. 尾骨骨折:

      • 多由跌倒坐地所致,常伴骶骨末端骨折
      • 一般移位不明显。

4. 骨盆环骨折

   • 骨盆环的单处骨折——不引起骨盆环变形。较为少见
   • 骨盆环双处骨折，伴骨盆变形。较多。包括:
     • ①双侧耻骨上、下支骨折;
     • ②一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离;
     • ③耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位;
     • ④耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折;
     • ⑤骼骨骨折合并低髂关节脱位;
     • ⑥耻骨联合分离合并低髂关节脱位。
       • 骶髂关节脱位以后脱位常见，偶见前脱位，即髂骨脱位至低骨前方,多见于儿童。多为高能量暴力所致,如交通伤,常伴骨盆变形,并发症多见。

按骨盆环的稳定性分类

Tile 分型基于骨盆稳定性,将其分为三型

各类骨折中自然以I型骨折与VS骨折最为严重,并发症也多见。

下面的叙述都以该两型骨折为准则。

临床表现

• 多有强大暴力外伤史,主要是车祸高空坠落和工业意外。
• 多存在严重的多发伤；低血压、休克常见。
• 如为开放性损伤，病情更为严重，死亡率高达40% -70%。

骨盆骨折可发现下列体征

1. 骨盆分离试验与挤压试验阳性(图63-8)
   • 检查者双手交叉撑开两髂嵴，使骨盆前环产生分离,如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。
   • 检查者用双手挤压病人的两髂嵴，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。
   • 
   • 作上两项检查时偶尔会感到骨擦音。
2. 肢体长度不对称
   • 测量胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离(图63-9)
   • 向上移位的一侧长度变短，也可测量脐孔与两侧内踝尖端之间的距离。
3. 会阴部的瘀斑
   • 耻骨和坐骨骨折的特有体征。

影像学检查

骨盆X线

骨盆正位片

• 可显示骨盆全貌
• 明确骨折部位、骨折类型及其移位情况
• 还可提示可能的并发症
• 对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆正位X线片以防漏诊。

入口位

• 入口位片有助于显示骨盆的前后移位、侧方挤压损伤造成的髂骨翼内旋及前后挤压型损伤造成的髂骨翼外旋
• 同时对判断骶骨压缩骨折或骶骨翼骨折也有帮助。

出口位

• 出口位片是真正的骶骨正位，有助于显示骨盆的上移。

🔎 X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。

CT

• 🔎 ​CT的三维重建可以更加立体直观的显示骨折类型和移位的方向。

其他检查

1. 腹部B超——脏器情况
2. 导尿检查——尿道损伤
3. 血常规——失血程度

常见并发症

骨盆骨折常伴有严重并发症，而且常较骨折本身更为严重,应引起重视。

1. 失血性休克和腹膜后血肿
   • 休克，并可有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激征表现
   • 骨盆各骨主要为松质骨,邻近又有许多动脉.静脉丛,血液供应丰富。骨折可引起广泛出血,巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部，肾区与膈下，还可向前至侧腹壁。
   • 可能压迫腹腔神经丛，麻痹性肠梗阻
   • 如为腹膜后主要大动、静脉（髂内动静脉）断裂,可迅速导致病人死亡。
2. 盆腔内脏器损伤
   • 包括:膀胱、后尿道与直肠损伤
   • 尿道膀胱损伤
     • ==后尿道==的损伤远比膀胱损伤多见。耻骨支骨折移位容易引起尿道损伤、会阴部撕裂,可造成直肠损伤或阴道壁撕裂。
   • 直肠损伤
     • 直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎;如在反折以下，则可导致直肠周围感染。
3. 神经损伤
   • 主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤
   • 腰骶神经丛损伤大都为节前性撕脱，预后差
     • 骶骨II区与III区的骨折则容易发生S~1~及S~2~神经根损伤
     • 骶神经损伤会导致==括约肌功能障碍==
     • S~1~神经损伤严重——==踝反射消失==
     • 
4. 脂肪栓塞与静脉栓塞
   • 盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞
   • 其发生率可以高达35%--50%
     • 有症状性肺栓塞率为2% ~ 10%
     • 其中致死性肺栓塞率为0.5% ~ 2%。

骨盆骨折急救处理

1. 监测血压和脉搏
   • 脉搏变化比血压变化更敏感、更快。
2. 快速建立输液补液途径
   • 骨盆骨折可伴有盆腔内血管损伤输液途径不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部。
3. 视病情情况及早完成x线和CT检查,并检查有无其他合并损伤。
4. 嘱病人排尿，如尿液清澈,表示泌尿道无损伤;血尿者表示有肾或膀胱损伤。如病人不能自主排尿,应导尿。插人尿管后如无法导出尿液,可于膀胱內注入无菌生理盐水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂可能。尿道口流血,导尿管难以插人膀胱内提示有后尿道断裂。
5. 诊断性腹腔穿刺
   • 有腹痛腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可行诊断性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液,提示有腹腔内脏器破裂的可能。阴性结果不能否定有腹腔内脏器损伤可能,必要时可重复进行。随着后腹膜间隙的血肿蔓延至前腹壁,穿刺的针头有可能误人已形成的血肿内,因此多次诊断性穿刺才得到的阳性结果其价值远逊于初次穿刺
6. 超声检查
   • 超声检查可作为腹.盆腔脏器损伤的筛查方法。

骨盆骨折的分型

Young-Burges分型、Tile分型、Letoumel-Judet分型。

因为Young-Burgess分型和Tile分型在临床工作中更有协助诊治的指导意义，这里重点介绍。

Young-Burgess分型

根据损伤机制，即外力作用于骨盆的方向，将骨盆损伤分为侧方挤压伤（laleralcompression，LC)、前后挤压伤（anteriorposteriorcompression，APC)、垂直剪切伤（verticalstress，VS）和混合性损伤（combinedmechanism，CM）。通过骨折受力方向来判断骨折的稳定性和严重程度，对骨盆急救有很大意义。

前后挤压（APC）

• 3 种类型，严重性递增；
• 骨盆容积急剧增加；
• 韧带受损。

APC-I	APC-II	APC-III
一侧或两侧耻骨支的垂直骨折，或耻骨联合分离（< 2.5 cm），骶棘韧带、骶结节韧带、骶骼前、后韧带完整。（稳定型骨折）	耻骨联合分离（> 2.5 cm），骶骼前韧带断裂，骶骼后韧带完整，骶骼关节前侧张开，骶棘韧带断裂，骶结节韧带断裂，骨盆呈现典型的开书样损伤，骨盆旋转不稳定。	耻骨联合完全分离、骶骼关节所有韧带断裂伴侧方移位，半骨盆分离，完全不稳定，所有韧带支持结构的断裂，但无垂直移位，合并血管损伤、大量出血的概率较高。

侧方挤压（LC）

耻骨支水平（横行）骨折，同侧或对侧后结构损伤。

LC 骨折时，易刺破膀胱。

LC-I	LC-II	LC-III
暴力的作用点偏后方，引起同侧的骶骨压缩骨折和同侧耻骨支的水平骨折，稳定型骨折。	暴力的作用点偏前方，引起同侧耻骨支水平骨折、前侧骶骨压缩（前内旋）、后侧骶髂关节破裂或通过骼骨翼的骨折（同侧骼骨翼新月形骨折）（后外旋）。	暴力的作用点偏前方，继续发展，引起同侧的 1 级或 2 级损伤，伴有对侧骨盆的外侧旋转。
	由于骶棘韧带、骶结节韧带完整，仍保留垂直稳定性。	骶髂前韧带损伤 —— 后方的骶髂关节张开； 骶结节韧带和骶棘韧带断裂 —— 对侧翻书样损伤； 风卷样骨盆（Windswept 骨盆） —— 骶骼关节和耻骨联合破裂。
耻骨支横行骨折	耻骨支横行骨折	耻骨支横行骨折
伤侧骶骨翼部压缩骨折	伤侧骶骨翼部压缩骨折及髂骨骨折	伤侧骶骨翼部压缩骨折及髂骨骨折，对侧耻骨支骨折、骶髂关节轻度分离

垂直剪切（VS）

经骶骼关节或骶骨骨折（偶见）、骼骨翼（偶见）前后方的垂直移位，导致耻骨支的垂直骨折和所有韧带结构的破裂，半侧骨盆向上移位，完全的垂直和旋转不稳定骨折。

Tile分型

根据骨盆环稳定性将骨盆损伤分为稳定、旋转不稳定和旋转与垂直均不稳定性3型损伤，并进一步分成多个亚型。

治疗原则

1. 应根据全身情况决定治疗步骤
   1. 有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。
   2. 在进行腹腔手术时,应注意切勿打开腹膜后血肿。
2. 重度骨盆骨折送入外科监护室治疗
   1. 血流动力学不稳定的应积极抗休克治疗,各种危及生命的并发症应首先处理。
   2. 会阴与直肠撕裂必须及时修补,必要时可用阴道纱布填塞，行阴道止血和作横结肠造瘘术。
   3. 对腹膜后出血,应密切观察进行输血、补液。
   4. 对于骨盆开书型骨折
      1. 应急诊行骨盆兜、床单或外固定架固定,以缩小骨盆容量,提高腹膜后血肿内的压力,达到止血的目的。
      2. 若低血压经快速输血后仍未好转,血压不能维持时,有条件的医院可作急症动脉造影作单侧或双侧髂内动脉栓塞。
      3. 如没有造影条件而病人又无法转运时,则直接进行骨盆填塞，以抢救生命。
3. 骨盆骨折本身的处理
   1. 骨盆边缘性骨折:
      • 无移位者不必特殊处理。==髂前上、下棘撕脱骨折==可于髖、膝屈曲位==卧床休息3 ~4周==;坐骨结节撕脱骨折,则在卧床休息时采用大腿伸直、外旋位。
      • 只有极少数骨折片翻转移位明显者才需手术处理。==髂骨翼部骨折==只需==卧床休息3 ~4周==，即可下床活动;但也有主张对移位者复位后采用长螺钉或钢板螺钉内固定。
   2. 骶尾骨骨折:
      • 均采用非手术治疗，以卧床休息为主，低部垫气圈或软垫。
      • 3-4周疼痛症状逐渐消失。有移位的骶骨骨折,可将手指插入肛门内，将骨折片向后推挤复位,但再移位者很多。
      • 陈旧性尾骨骨折疼痛严重者,可在尾骨周围局部注射皮质激素。
   3. 单纯性耻骨联合分离且较轻者,可用骨盆兜悬吊固定。
      • 注意此法不宜用于来自侧方挤压力量所致的耻骨支横形骨折。
      • 对于耻骨联合分离>2.5cm者，目前大都主张手术治疗，在耻骨联合上缘用钢板螺钉作内固定。
   4. 骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂:
      • 大都主张手术复位及内固定，必要时辅以外固定支架固定。
      • 如果病人有低血压伴有腹腔内出血或有尿道损伤需作剖腹探查术者，则于剖腹探查术结束后立即作骨盆前半部骨折或脱位的切开复位内固定术。
      • 必要时,同时辅以外固定支架固定,在髂嵴上钉骨针,安装上外固定支架，视暴力方向决定撑开或合拢骨盆。
      • 如果病人不需急诊行剖腹探查术的，一般延迟至7~9 天后再作切开复位内固定与外固定支架安装手术。

VS骨折部分病例可行同侧股骨髁上:骨牵引纠正移位,再进行手术内固定。

骨盆骨折脱位微创手术是骨盆损伤治疗的发展趋势,能明显减少手术并发症的发生,并降低死亡率。导航技术的应用提高了微创手术的成功率。低1椎弓根轴位X线投照和置钉方法提高了骶髂螺钉置入的安全性。