术前准备
概念
围手术期处理 目的是为手术做准备和促进术后的康复
风险防范要点
- 慎于术前
- 严于术中
- 善于术后
# 基本原则
# 基本原则
术前准备从门急诊接诊时就己经开始，根据手术的大小、难易和患者的具体情况进行评价，然后决定手术与否。
- 入院后要详细询问病史、全面体检与实验室检查
- 准确评估心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能、患者的营养和心理状态，分析影响手术安全和术后恢复的因素，采取预防措施，保证患者在最佳状态下进行手术，最大限度防范手术并发症的发生。
- 按照病情的轻重缓急，骨科手术一般被分为急症、限期、择期三种手术方式，术前准备各具特点。
# 外科手术种类
# 急症手术
- 外科急症
- 脾破裂手术
- 胸腹腔内大血管破裂修补手术
# 限期手术
- 恶性肿瘤的手术，不是很急，但越早越好
# 择期手术
- 有充分时间准备手术，如溃疡病的胃大切
手术前准备与手术的轻重缓急有密切关系
# 主要准备内容
- 心理准备
- 交代患者，手术、麻醉、护理和康复的进程，降低焦虑，增强治疗信心
一般准备（包括吃喝拉撒）
- （1）锻炼床上大小便，正确咳嗽咳痰方法，术前两周戒烟（损伤气道黏膜，增加气道分泌物）
- （2）备血补液、营养支持
- （3）胃肠道准备：见后
- （4）预防应用抗生素：见后
- （5）术前1天或术晨检查患者
- 若＞38.5℃或来月经：延迟手术
- 手术前取下活动牙齿
特殊准备（生理准备）
- 有合并症的其他情况
# 不同类型骨科手术的术前准备要点
# 急症手术术前准备
# 生命体征不稳定时
- 骨科急症手术以创伤为主
- 快速问清楚致伤因素、受伤时间、过程与机制，判断病情的严重程度。
- 对严重创伤患者，临床上需要决定哪个器官系统损伤的诊治优先处理，正确的处理顺序常决定治疗成功与否
- 需要在5-10分钟内快速完成对生命体征评估，立即处理呼吸道阻塞、休克、心脏呼吸骤停、大出血等紧急情况
- 马上建立畅通快速的静脉补液通道
- 必要时选择深静脉穿刺或静脉切开。
- 需要注意心率增快可能是休克早期的唯一表现，以免延误诊治；
- 对难以控制的大出血，在抗休克同时，需要快速做好手术止血的准备。
# 生命体征稳定后
- 患者生命体征一旦稳定，进一步详细询问病史，明确外伤发生的时间、地点、损伤机制、治疗经过、用药情况、进食时间
- 进行全面的体格检查，可以按照ABCDE的顺序：气道(A，airway)、呼吸(B，breathing）、循环(C，circulation)、功能障碍(D，disability，主要指神经损伤，包括颅脑损伤、脊髓损伤）、暴露检查(E，exposure，脱掉衣服，仔细检查，不能遗漏），注意是否合并血管、神经、重要脏器损伤；
- 对于严重的多发伤，要注意临床表现明显的损伤并不一定是最危急的损伤（如颅脑损伤开始可能没有症状）。在治疗观察12～24小时后，随着病情稳定，一些表现明显的损伤症状缓解，有些起初表现不明显的重要损伤可能显示出来，通过再次全面仔细的体格检查可以发现，结合B超、CT以及MRI等明确诊断，避免漏诊。
若存在多发伤、复合伤，需要相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备，如同时存在张力性气胸、连枷胸需要胸外科紧急处理。现在老年骨折患者明显增多，多伴有心脑血管疾病、糖尿病等，要重视合并疾病给急症手术带来的风险，采取相应的处理措施。
# 对应处理方法
# 伤口的处理
- 用无菌纱布或敷料包扎伤口，临时加压止血，防止污染；
- 刺入胸腹部的异物应固定好后搬运，过长者应设法锯断，在手术室取出比较安全，不能当场拔出。
- 离断指（肢）体用干净敷料包裹，可外置冰袋降温保存。
# 有效固定
- 四肢骨折可用各种夹板或替代物品进行妥善固定；
- 怀疑脊柱损伤的患者，进行检查、搬动时要平托，颈椎损伤给予颈托或颈部固定器固定，避免脊柱的任何扭曲。
# 转运流程
- 对严重创伤患者诊断、手术治疗转运时，需要评估患者的生命体征，一般以生命体征稳定时转运为宜，并记录清楚，备好转运过程急救药品、设施，与接受部门交代清楚，做好相应准备工作。
- 转运前需要与家属做好沟通，告知风险并签字。
# 限期、择期手术的术前准备
- 限期手术主要针对骨科的恶性肿瘤、部分骨折的复位内固定、神经损伤的探查修复等，需要在一定的时限内完成，否则会影响手术效果或失去手术时机；
- 择期手术患者的病情短时期内不会发生很大变化，手术时间的早晚不会影响治疗效果，可以进行充分的术前准备，选择患者的最佳状态进行手术。例如，系统性红斑狼疮患者进行关节置换手术可以选择系统性红斑狼疮控制稳定后再行手术。
# 一般准备
# 知情文书准备
手术前与患者和家属进行充分的沟通，签署手术志愿书、知情同意书、手术授权委托书、输血同意书、麻醉同意书；对难度高、风险大以及新开展的手术技术要与麻醉师、患者和家属进行充分沟通，告知清楚；
# 生理状态
- 术前2周停止吸烟
- 避免感冒，牙周炎等
- 充分睡眠+清淡饮食+手术区域皮肤清洁
# 备血补液营养支持
- 对骨盆、脊柱等部位进行耗时长、出血量大的手术，如半骨盆切除、骶骨肿瘤切除等，术前必须准备好充足的血制品才能施行手术；
- 纠正水、电解质失衡、贫血、低蛋白血症，术前血浆白蛋白<30g/L，需要予以支持纠正，降低感染、伤口愈合延迟的发生率
# 凝血功能准备
- 术前有无凝血障碍
- 术前7天停用阿司匹林、华法林等抗血小板和抗凝药，血小板建议保持在7巧x109/L以上。
# 呼吸道准备
年长患者，术前吹气球鼓气训练，改善心肺功能，提高手术耐受能力
# 胃肠道准备
| 总原则 | 主要针对胃肠道手术，术前1～2天开始进流质饮食 |
| 胃手术 | 术前应清洁洗胃 |
| 结直肠手术 | 应行清洁灌肠，并于术前2～3天开始口服肠道抗菌药物，以减少术后感染机会 |
| 骨科常规手术 | 常规手术术前12小时禁食，术前4小时禁水，防误吸、窒息或吸入性肺炎 |
| 骨科腹膜后、骶骨前手术 | 术前3大开始进食流质、口服肠道抑菌剂、术前1天口服泻药或清洁灌肠： |
# 预防性抗生素
下列情况要预防性的使用抗生素
# 特殊准备
有合并症的其他情况
- 完善术前必要检查
- 改善营养状态，纠正酸碱平衡，治疗基础病等
# 药物桥接
| 基础疾病 | 平时服用药物术前调整 |
|---|---|
 | 降血压的利血平⛔️ 抗凝的波立维，氯吡格雷⛔️ 停用 => 替代药物 |
- 对凝血有影响的阿司匹林、低分子肝素、布洛芬等需要停药。
- 术前中药也要停止使用。
# 心脑血管疾病
心血管系统疾病是围术期最主要的死亡原因，因此，术前手术风险评估的很多指标是针对心血管系统。
# ASA分级
美国麻醉医师学会（ASA）制订的第一个身体状况分级系统用来评估手术风险，对于手术死亡风险有一定指导意义，原分为5级，现改为六级：
- I 正常健康的患者。
- II 患者患有中度的系统疾病。
- III 患者患有严重的系统疾病，其活动能力受到影响但没有丧失。
- IV 患者患有使其丧失活动能力的系统疾病，威胁到生命。
- V 患者瀕临死亡，不手术也将死亡。
- VI 宣布脑死亡的患者，器官被用于移植。
# Goldman指数
Goldman指数是评估心脏病患者进行非心脏手术风险使用最广泛的方法
新近的心肌梗死、不稳定型心绞痛、心力衰竭等属于手术禁忌证，需要治疗稳定后才可手术，一般在2-3个月后。
# 爬楼梯
临床上非常简便实用的方法是患者能否爬2层楼梯，能够爬上2层楼梯患者的手术并发症明显低于不能爬上去的。
# 心脏病
心脏病：
心肌梗死者6个月内不施行择期手术
心衰最好在心衰控制3～4周后手术
手术耐受力甚差的是
- 急性心肌炎、心梗和心衰
手术耐受力良好的是
- 非发绀型先天性心脏病
- 风湿性和高血压心脏病
冠脉疾病
- 术前心绞痛
- 术中心肌缺血
- 术后心梗
# 高血压
- 未加以控制的高血压患者麻醉手术期间血压波动大，有可能发生心脑血管意外
- 术前需要评估心脑血管功能，检查肾功能和眼底，了解高血压的严重程度
- 不要求降低到正常水平，一般控制在160／100mmHg以内。
- 术前抗高血压药一般继续使用至手术日晨，术前停药有可能促使高血压反跳和围术期心律失常。
鉴于抗高血压药可能加重麻醉期间低血压，目前主张术前采用短效降压药，如钙离子通道阻滞剂，停用长效降压药物如血管紧张素转换酶抑制剂类药物卡托普利
# 脑血管病
脑血管病：脑卒中多与低血压、心源性栓塞等有关，近期内有短暂脑缺血或脑卒中发作史，择期手术应至少推迟2周，最好6周。
# 呼吸系统
- 慢性肺部疾病，如气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病，要了解有无咳嗽、咳痰、气喘和呼吸困难；
- 肺部疾病、严重脊柱侧弯、肥胖患者，术前需要评估肺功能检查或进行血气分析，有助于术中的呼吸管理和术后并发症的风险评估和预防。
# 呼吸功能障碍
- 常见于哮喘和肺气肿
- A.停止吸烟2周
- B.应用麻黄素、氨茶碱及异丙肾上腺素雾化吸入。常咳浓痰者，术前3-5天开始应用抗菌药物
- C.经常发作哮喘的患者，可给口服地塞米松。
- D.麻醉前给药量要少
# 糖尿病
糖尿病影响伤口愈合，增加感染的发生。
- 通过饮食控制者，无特殊；
- 通过口服药控制者，服用至术前一天晚上（长效药物除外）；
- 通过胰岛素控制者，术晨停用；
- 术前血糖应该在5.6～11.2mmol/L
- 空腹血糖控制在 8mmol/L 以内
- 尿糖控制在+～++
# 肾上腺皮质功能不足
除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾应用激素治疗超过1～2周者，术前必须了解肾上腺皮质功能。
类风湿关节炎、哮喘或股骨头无菌坏死等长期服用糖皮质激素的患者或激素停药时间小于6个月的患者，围术期进行激素替代治疗
此类患者，在术前停激素，可能导致肾上腺危像——头晕眼花
# 激素替代治疗
- 一般在术前2日开始改为氢化可的松静滴，100mg/d
- 手术日300mg氢化可的松
- 术中、术后根据应激反应调节剂量，逐步减量。（每日100～200mg：术后第一天100mg，术后第二天50mg，之后过渡到原治疗方案），直至手术应激过去后，便可停用。
# 肾上腺皮质功能减退症控制目标
皮质激素替代治疗控制良好，无头晕、虚弱疲乏、食欲减退及血压低等症状，脱水、电解质 紊乱得到完全纠正。
# 入院首次诊断
入院后首次诊断肾上腺皮质功能减退症的处理完善血浆皮质醇、基础ACTH测定和ACTH兴奋试验，同时完善肾上腺和蝶鞍的CT/MRI检查进一步确定病因和定位。
病因明确并且通过消除致病因素可以缓解肾上腺皮质功能减退的患者，则先到相关专业进行治疗。
不可逆性肾上腺皮质功能减退症则应尽早使用糖皮质激素替代治疗，并充分摄盐，必要时加服盐皮质激素，并积极纠正水、电解质紊乱，或者请内分泌科医师协助治疗，达到控制目标后才能实施手术。
# 特殊情况下肾上腺皮质功能减退的处理
肾上腺皮质功能减退患者突然出现高热、恶心呕吐、腹痛腹泻、循环不稳、血压偏低、极度虚弱无力、反应淡漠甚至昏迷，或烦躁不安、谵妄、惊厥等症状时，应考虑肾上腺危象。
应立即采血测ACTH和血浆皮质醇，同时开始静脉补充糖皮质激素，补充血容量并纠正电解质紊乱，去除诱发因素如感染、创伤。
# 肾脏疾病
- 凡有肾病者，均应进行肾功能检查
- 肾功能损害程度可根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断
# 营养不良
营养科会诊，安素
# 完善术前必要检查
三大常规+血生化+凝血谱+心电图
高龄：心动图+骨密度+双下肢深静脉B超
有无感染性疾病
是否可以自理
手术切口是否完好
X线确定损伤情况
| 检查项目 | 结果 | 处理 |
|---|---|---|
| 血常规 | 轻度篇贫血 | 根据复查结果决定是否输血 |
| 尿常规 | 正常 | |
| 粪常规 | 正常 | |
| 大生化 | 基本正常 | |
| 心电图 | 正常 | |
| 凝血功能 | 正常 | 术后检测 |
| 超声心动图 | 基本正常 | |
| 下肢静脉B超 | 基本正常 | 术后防深静脉血栓 |
| 骨密度 | 骨质疏松 | 术中轻柔操作，适当延迟负重时间 |
