麻醉

麻醉的概述

大纲

• 麻醉前准备和用药（病情评估＋术前准备＋术前用药）
• 全身麻醉（全身麻醉＋气管内插管）
• 局部麻醉（局麻药＋不良反应＋局麻方法）
• 椎管内麻醉（椎管内麻醉对机体的影响＋蛛网膜下腔阻滞＋硬膜外腔阻滞＋骶管阻滞）

概述

麻醉 概述
目的	消除手术所致的疼痛和不适，保障手术病人的安全和生理稳定，并为手术提供良好的工作条件
工作范围Anes	手术的镇痛，危重病人的监护治疗，急救复苏（插管）、疼痛治疗（疼痛科）
麻醉药作用	可逆
麻醉方法	全麻	吸入＋静脉
	局麻	表面麻醉＋局部浸润麻醉＋区域阻滞＋神经阻滞
	椎管内麻醉	腰麻（蛛网膜下腔阻滞）＋硬膜外麻醉（硬脊膜外腔阻滞）＋骶管阻滞

麻醉工作范围Anes：

• Advance监护治疗
• nopain 疼痛治疗
• emergency急救复苏
• surgery手术

麻醉前准备和用药

（一）病情评估（了解各种史，看能麻不）

分级	耐受力	备注
Ⅰ-Ⅱ级	耐受良好	风险较小
Ⅲ级	器官功能在代偿范围之内，耐受力减弱	风险较大，术前准备充分可耐受麻醉
Ⅳ级	器官功能代偿不全，耐受差，麻醉手术均有生命危险	风险高，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高
Ⅴ级	濒死病人	不宜行择期手术

（二）术前准备（重点见围手术期处理-术前准备）

1. 完善术前必要检查
2. 改善营养状态，纠正酸碱平衡，治疗基础病等
3. 防止呕吐和误吸（术前准备->一般准备->胃肠道准备）：择期手术前12小时内禁食，4小时内禁饮。

（三）术前用药

根据患者病情选择使用镇静（减轻焦虑，消除紧张），镇痛及抗胆碱药（阿托品），使患者镇静及减少呼吸道分泌（防止误吸）。

1. ①全麻：镇静药和抗胆碱药为主。
2. ②腰麻：镇静药为主。
3. ③硬膜外麻醉：镇痛药（穿破蛛网膜及损伤脊神经的几率较大）。

麻醉前30-60分钟肌注。

全身麻醉

（一）全身麻醉

镇静、镇痛及肌松三方面作用达到良好的全麻

全身麻醉
吸入麻醉药	恩氟烷、异氟烷、七氟烷和氧化亚氮（笑气）
静脉麻醉药	巴比妥类(硫喷妥钠)、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯和苯二氮唑类(咪唑安定)
麻醉性镇痛药	阿片类(吗啡、哌替啶（度冷丁）、芬太尼)等 （会导致呼吸抑制）
肌松药	非除极肌松药	应用最广泛，有泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵
	除极肌松药	氯化琥珀酰胆碱
	双相类肌松药	氨酰胆碱

气体性吸入麻醉药：

• 氧化亚氮
  • 吸入麻醉药与氧气混合吸入，氧气浓度＞30%
  • 吸入氧化亚氮浓度＞60%，可保证术中患者无感知，使用超过6小时会引起贫血、白细胞和血小板减少，应补充维生素B₁₂

挥发性液体吸入麻醉

• 氟烷
  • 诱导迅速，扩张血管作用显著，直接抑制心肌和交感神经节
  • 具有肝毒性和最易诱发恶性高热

（二）气管内插管

气管内插管的作用	气管内插管的并发症
①保持呼吸道通畅 ②防止异物进入呼吸道 ③便于控制呼吸 ④便于手术操作 ⑤用于呼吸治疗	①损伤牙齿和口腔 ②气管痉挛，喉痉挛，喉头水肿 ③心血管反应（包括血压升高、心动过速等） ④肺不张

控制性降压

在全身麻醉时人为地采用降压药物与降压技术等方法，将收缩压降低至80-90mmHg或者将平均动脉血压MAP降低至50-65mmHg的技术。

其核心要求是，不能有重要器官发生缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速恢复至正常水平，不产生永久性器官损害。

全身麻醉并发症

局部麻醉

（一）局部麻醉药

局麻药机制：阻断钠离子通道

	代表药物	一次限量	药物特点	代谢形式
酯类	普鲁卡因	1000mg	穿透效果较差， 仅用于浸润麻醉， 不适合表面麻醉	血浆假性胆碱酯酶水解
	丁卡因	80mg	有毒， 仅用于表面麻醉， 禁用于静脉麻醉
酰胺类	利多卡因	400mg	既可以用于表面麻醉， 也可以用于浸润麻醉	肝脏中微粒体酶系水解
	布比卡因	150mg
	罗哌卡因	250mg

（二）局麻药的不良反应

毒性反应：

局麻药吸收入血后，浓度超过一定阈值→毒性反应。

引起局麻药毒性反应常见的原因：

1. ①一次用量超过病人的耐量；
2. ②误入血管内；
3. ③作用部位血供丰富，吸收增快；
4. ④病人因体质衰弱等原因，耐受力降低。

毒性反应的表现

• 以中枢神经系统和心血管系统最为重要（结合阻断钠离子通道的机制记忆）
  • ①轻者：口舌发麻、耳鸣、多言、寒战、小抽搐、心率加快及血压上升。
  • ②严重者：抽搐或惊厥，呼吸困难、缺氧，心率减慢及心脏停搏，救治不及时可导致死亡。

毒性反应的处理

• （1）停药＋吸氧；
• （2）酌情给药：
  • ①轻度毒性反应者：地西泮（安定）静注，可预防和控制抽搐；
  • ②抽搐或惊厥：硫喷妥钠静注；
  • ③惊厥反复发作者：琥珀胆碱静注后气管内插管，人工通气；
  • ④低血压：麻黄碱维持血压；
  • ⑤心率缓慢：阿托品。

（三）局部麻醉方法

类别	麻醉方法	应用范围	备注
1.表面麻醉	穿透力强的局麻药用于黏膜表面	眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查	常用1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因
2.局部浸润麻醉	经皮丘向皮下组织注射局麻药	切开皮下及皮下组织	每次注药需回抽，避免误入血管； 实质脏器和脑组织无痛觉不注药； 加入肾上腺素可延长作用时间
3.区域阻滞	包围手术区，在其四周和底部注射局麻药	肿块切除术，如乳腺良性肿瘤切除术	A.可避免刺入肿瘤组织； B.不因局部浸润药后，小肿块不易扪及； C.不因注药使手术区的解剖难于辨认

4.神经阻滞

主要神经阻滞方法

常用利多卡因和布比卡因，可加入1：20万的肾上腺素

分类	方法	适用	并发症	入针点与并发症关系
臂丛神经阻滞	经肌间沟	肩部	膈神经麻痹、喉返神经麻痹、 一侧交感神经阻滞后可出现霍纳综合征， 有药液误入蛛网膜下腔或硬膜外腔，引起全脊麻的可能
	经锁骨上	上臂中1/3以下的手术，对上臂上1/3及肩部手术	膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征， 气胸
	经腋窝	前臂和手部手术	易出现桡动脉阻滞不全
颈丛神经阻滞	深丛阻滞/浅丛阻滞等	颈部外科手术	膈神经麻痹，喉返神经麻痹， 一侧交感神经阻滞后可出现霍纳综合征 局麻药毒性反应，药液误入蛛网膜下腔或硬膜外腔引起（全脊麻或广泛硬膜外阻滞）。

其他的几种阻滞方法（补充）

肋间神经阻滞

• 
• 并发症：
  • ①气胸；
  • ②局麻药毒性反应：药液误注入肋间血管，或阻滞多根肋间神经用药量过大和吸收过快所致。

指（或趾）神经阻滞

• 用于手指（或脚趾）手术。
• PS：在手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时不可加入肾上腺素，注药量也不能太多，以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死。
• 回忆：甲沟炎：采用指神经阻滞麻醉，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。

椎管内麻醉

蛛网膜下腔麻醉（腰麻）和硬膜外麻醉

	蛛网膜下腔麻醉（腰麻）	硬膜外麻醉
原理	局麻药→蛛网膜下腔→脑脊液扩散达到阻滞神经根目的	**硬膜外腔与颅腔不通，腔内有丰富的静脉丛，**药物能被迅速吸收
备注	前根麻醉—阻滞运动神经（肌松）和交感神经传出纤维（扩血管、缓脉等） 后根麻醉—感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维	1. 局麻药扩散至椎间孔→神经根麻痹→止痛 2. 局麻药经蛛网膜绒毛逐渐吸收→入蛛网膜下腔达到麻醉效果

• 椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根，脊神经根被阻滞后，相应区域出现痛觉消失，肌肉松弛现象。
• 由于神经纤维粗细不同，阻滞有先后，最细的交感神经最先被阻滞，运动神经最粗，最晚被阻滞。

椎管内麻醉对机体的影响

系统	影响	备注
呼吸	取决于阻滞平面的高低和运动神经阻滞程度	高位硬膜外阻滞时，应降低局麻药浓度 （肋间肌和膈肌易被同时麻痹）
循环	血压下降，心率减慢	-
神经	椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加
	骶神经阻滞后，术后易发生尿潴留

四种麻醉技术

	蛛网膜下腔阻滞	硬膜外腔阻滞	骶管阻滞	腰一硬联合麻醉
并发症	BP下降、呼吸抑制、恶心呕吐； 术后腰痛、头痛、尿潴留、脑神经麻痹等	全脊髓麻醉（最严重的并发症） 局麻药毒性反应（静脉丛丰富，麻药入血管所致）	骶管内有丰富的静脉丛，局麻药大量吸收入血，更易发生局麻药中毒反应。 术后尿潴留也多见	同腰麻和硬膜外麻醉
适应证	2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术	下腹部、腰部及下肢手术（不受手术时间限制）。也可用于颈部、上肢和胸壁的手术。胸、腹、下肢手术术后镇痛	直肠、肛门和会阴部手术	要求麻醉起效快、下肢盆腔阻滞充分、肌松完善且手术时间长需要术后镇痛的患者
禁忌证	CNS疾患、休克、穿刺部位或附近皮肤感染、脓毒症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作、凝血功能异常	-	同腰麻和硬膜外麻醉

失血性休克：

• 宫外孕破裂

可以使用氯胺酮静脉复合麻醉

氯胺酮有交感神经兴奋的作用，可提高血压，保证安全

小结

• 发生全脊髓麻醉时，首先出现的症状是呼吸停止、血压下降。

• 应用含肾上腺素（缩血管）的利多卡因行局部浸润麻醉时，利多卡因一次最大剂量400mg。

• 应用利多卡因行表面麻醉时成人一次最大剂量100mg。

• 气管插管反应包括血压升高，心率加快和呛咳。

• 椎管内麻醉时，脊神经被阻滞的先后顺序是交感神经、感觉神经、运动神经。

• 做局部浸润麻醉时普鲁卡因100ml中加0.5ml的肾上腺素，其浓度为1：20万。

• 颈丛阻滞麻醉患者出现声音嘶哑或失声最可能的原因是喉返神经阻滞。