骨科石膏固定术
随着各种新型固定器的出现，很多医生好像已经开始慢慢淡忘了传统的固定方式，比如石膏绷带、牵引技术。虽然现代骨科的手术越来越多，但作为骨科医生，石膏绷带、牵引这些看家本领怎么能忘呢？
尽管现在已是钢板、髓内钉等固定物的天下，但传统的固定依然发挥着不可替代的作用。不管是有多年工作经验的“前辈”，还是刚入临床的“后生”，对于石膏绷带固定、牵引这些操作都是必须掌握的。作为骨科医生，你对石膏绷带固定、牵引这些操作技术还熟练于心吗？
# （一）石膏的特性及其在骨科领域的应用
- 医用石膏是天然石膏加热脱水,当熟石膏遇到水分时可重新结晶硬化
- 石膏粉从浸湿到硬固定型需5-10分钟
- 价格便宜，使用方便，坚强可靠，便于搬运及护理，不需经常更换和调整**
# 石膏绷带
石膏绷带(plaster bandage)是将无水硫酸钙的细粉末撒在特制的稀孔绷带上，吸水结晶后硬结成型，十分坚固，是创伤骨科常用的临床治疗技术之一。虽然现代固定技术已不断更新发展，但石膏绷带固定仍然占据着非常重要的地位，要想做好也是需要技巧的。
**传统石膏绷带：**传统石膏绷带即硫酸钙石膏绷带，相对比较沉重、透气性及X射线透光性差，便宜。**高分子树脂绷带 ：**轻、薄透气性强、可塑性强、 X射线透光性佳、贵。
**具体什么时候适合使用石膏绷带？**对于上肢、小腿以下部位的骨折；关节脱位；开放性骨折清创缝合术后；某些骨折内固定术后，辅助治疗；韧带、血管、神经及肌腱吻合术后；骨与关节急慢性炎症、结核等情况的患者，建议石膏绷带固定。
石膏绷带固定可根据肢体的形状塑型，固定作用确实可靠，可以维持比较长的时间。但传统的石膏绷带缺乏弹性，不能自由调节松紧度，且固定范围较大，无法活动关节，容易关节僵硬，需根据损伤情况合理选择。
# （二）石膏绷带应用方法
- 有衬垫石膏
- 衬垫较多，即将整个肢体先用绵纸自上而下全部包好，然后外面再包石膏绷带。患者较舒适，但固定效果较差，多在手术后作固定用。
- 无衬垫石膏
- 并非完全无衬垫，是只在骨隆突部放置衬垫，其他部位不放。固定效果交好，但影响血运及压伤皮肤，多用于治疗骨折。
# 适应症
- 小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折
- 开放性骨折清创缝合术后，创口尚未愈合，软组织不易受压，不适合小夹板固定
- 病理性骨折
- 某些骨关节术后，需要较长时间固定于特点位置，如关节融合术
- 为了维持畸形矫正术后的位置
- 化脓性关节炎、骨髓炎，用以固定患肢，控制炎症
# 禁忌症
- 确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者
- 进行性浮肿患者
- 全身情况恶劣，如休克病人
- 严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏
- 新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定
# （三）常用石膏绷带的类型
常用的石膏绷带有：石膏托、石膏夹板、石膏管型、躯干石膏、特殊类型石膏等。
- 石膏托
- 管型石膏
- Ｕ形石膏
- 躯干石膏（包括髋人字石膏，石膏裤，石膏背心，头胸石膏等）
# 1）石膏托：
分为单托、前后托、U型托，简单轻便，但制动能力差，临床常用于临时制动或较稳定的骨折固定。
# 2）石膏夹板
是将两条石膏条带分贴置肢体的伸侧和屈侧，用绷带包缠，多用于已有肿胀或可能发生肿胀的肢体，防治肿胀影响血运。
# 3）石膏管型
将石膏绷带和条带相结合，多用于前臂、上肢、小腿、下肢的固定，一经固定，容积固定，对于四肢创伤急性期应当慎用。
# 髋人字石膏
# 石膏裤
# 头颈胸石膏
# 常用不同部位的石膏
- 前臂石膏
- 适用于腕关节扭伤，桡骨远端骨折和尺、桡骨茎突骨折。固定范围从肘关节以下到掌指关节(背侧与指蹼平齐，掌侧到掌横纹上0．5厘米)。腕关节呈30°背屈位。前臂在旋前旋后中间位。
- 上肢石膏
- 适用于尺、桡骨骨折，肘关节脱位，肱骨下段骨折，尺、桡骨或肘关节的某些疾病。固定范围从肩关节以下到掌指关节(背侧与指蹼平齐，掌侧到掌横纹上0．5厘米处)。肘关节屈曲90°，腕关节背屈30°，前臂在旋前旋后中间位。
- 小腿石膏
- 适用于跖骨与跗骨骨折、踝部骨折、踝部扭伤、踝关节疾患。固定范围从胫骨结节到趾端，跖侧过趾尖，背侧到跖趾关节，不包括足趾背侧，使足趾能背屈活动，并便于术后观察。
- 下肢石膏
- 适用于胫腓骨骨折、膝部骨折或疾患。固定范围从大腿上端到趾尖（不包括趾骨背侧）。膝关节屈曲10—15°，踝关节保持90°。
- 髋人字型石膏
- 适用于股骨颈或粗隆间骨折、股骨干骨折或股骨的矫形手术后、髋关节或股骨的某些疾患。
- 石膏背心
- 适用于脊柱骨折**、**脊柱结核恢复期和脊柱融合术后等。
- 头胸石膏和石膏领
- 适用于颈椎的骨折、脱位和颈椎疾患等。固定范围从头部到胸部肋缘下。穿纱套后，垫好棉垫，包扎石膏绷带。然后将面部、耳部和腋部的石膏进行修整，颈前正中开窗，以利饮食和呼吸。
# 石膏固定的范围
石膏对患部的固定有一定范围，其原则是将患部上、下两个邻近的关节一起固定 ，如下表：
# （四）石膏固定操作要点
一．准确测量长度
二．宽度（充分固定）
三．厚度
四．松紧度（以小指指尖能伸进绷带）
五．注意排水量和水的温度
六．患肢屈度（保持关节功能位）
# 术前皮肤准备：
- 清洁皮肤；
- 伤口清创包扎；
- 骨突位置保护；
# 石膏准备：
- 厚度：上肢10~12层，下肢12-16层；
- 宽度：包围肢体周径2/3为宜
- 衬垫、绷带；
- 松紧度（以小指指尖能伸进绷带）
- 功能位。
# 为什么要用衬垫？
主要是因为石膏无弹性，如果不垫以衬垫易引起组织压伤。一般而言，石膏覆盖的部位都应覆以衬垫，在骨隆突处和软组织稀少处尤应加厚，常用衬垫有棉织套筒、棉纸、棉絮垫等。
# 功能位
在进行石膏绷带固定时，要注意将肢体关节处于功能位：
手与腕关节：
- 拇指对掌位，其他手指与拇指成对掌位；
- 整个手的功能位即掌指关节轻度屈曲，手指分开，各指间关节稍许弯曲，拇指内旋正对示指，呈握球姿势；
- 腕关节背屈15°～30°，向尺侧偏斜约10° (在挠骨下端骨折有移位时) 如执笔姿式；
前臂呈中立位。
肘关节：屈曲90°；
肩关节: 上臂外展50°～70°，肩关节前屈40°，外旋15°～20°，肘关节屈90°；
踝关节：中立位足背伸90°与小腿成直角；
膝关节：屈曲5°～10°，幼童可伸直位；
髋关节：根据性别，年龄、职业不同稍有变动，一般外展10°～20°，屈曲10°～15°，石膏包扎后成“髋人字形石膏” 。
# 石膏固定的方法与步骤
- 石膏固定应在石膏固定部位包缠2层棉纸，在骨突部位垫上棉垫位或棉纸，以防压疮形成。
- 石膏绷带在水中停止冒泡时，才取出用两手向石膏绷带卷中央轻轻对挤，除去多余水分。
- 在环绕包扎时,一般由肢体的近心侧向远心侧缠绕,且以滚动的方式进行,且勿拉紧,以免造成肢体的血循环障碍.每一圈石膏绷带应盖住上一圈石膏的 1/3,这样才能使整个石膏绷带凝成一整体。
- 必须保持石膏绷带平整,勿使形成皱褶,尤其在第1-2层更为重要.由于肢体的粗细不等,当需向上或向下移动不等时,要提起不等的松弛部并向肢体的后方折叠,切不可翻转绷带.操作要迅速、敏捷、准确,两手要互相配合,即用一手边缠绕绷带,另一手边朝相反的方向抹平,使每层石膏紧密贴合,勿留空隙。
- 石膏的上下边缘及关节部要适当加厚,以不致折裂为原则,最后将石膏绷带的表层抹光。
- 四肢石膏绷带应露出指、趾，以备观察血运情况。
# （六）石膏的开窗
- 头颈胸石膏须在喉头部开一个小长方形的窗口,以利病人呼吸、下咽及发生意外的急救。躯干部石膏型,需在上腹部开一个15㎝×18㎝大小的窗口。
- 需继续更换敷料或拆线的部位,需开窗。
- 一般将从窗口切下的石膏块保留再用绷带封上,再加一个外压力,是防止和治疗肿胀的唯一办法。
# 其他注意事项
进行石膏绷带固定时，一定要坚持两个原则：
| 三点固定原则 | 水压原则 |
|---|---|
| 术者在肢体的两端用力塑形，第三个点则位于石膏定点的对侧，骨膜和其它软组织一般要求位于石膏夹板的凸侧来增加石膏的稳定性 | 如果一桶水放在一个坚硬的容器里，容器可克服水自身的重力而保持水的高度不变。在胫骨骨折时，如果石膏强度足够的话，那么在复位固定后，利用水压原则，长度就不会丢失。 |
# 石膏绷带固定时的注意事项
- 包扎石膏绷带时，需将肢体保持某一特殊位置，托扶肢体时，要用手掌而非手指，以免产生局部压迫，发生溃疡
- 石膏未凝结坚固时，不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断
# 石膏绷带固定后的注意事项
# 抬高患肢
- 石膏予以垫置**，抬高患肢，**消除肿胀
- 石膏内某处疼痛**，切勿忽视，**防止局部压迫引起压疮
- 石膏固定后伤肢必须抬高5、7天以减轻肢体肿胀。肿胀消退后伤肢即可自由活动。
# 观察肢体血运
- 骨折以后患肢会出现肿胀，有时就诊较早，肢体肿胀不明显，石膏外固定后肿胀继续加重，使得原本松紧适度的石膏变得过紧。
- 石膏绷带固定应该将手指、足趾露出，方便观察肢体远端皮肤的颜色，温度，有无疼痛，毛细血管充盈（==血运==），==感觉==和指（趾）==运动==。
- 如果石膏固定后手指或足趾肿胀明显、疼痛剧烈、颜色变紫、变青、变白、感觉麻木或有运动障碍时，说明有血液循环障碍，需及时联系医生，将石膏松解或拆除石膏。
- 冷冻季节石膏绷带的肢体要注意保暖，但不能热敷不能烤火，以免引起肢体远端肿胀造成血循环障碍。
# 关节活动锻炼
- 石膏绷带固定期间，应注意未被固定的关节应早期活动功能锻炼，主动肌肉舒缩锻炼，以促进肢体血液循环，保持关节软骨的营养和关节活动范围，有利于骨折的愈合
- 如上肢做腕关节的伸屈活动、伸指、屈指活动，反复做握拳运动；
- 下肢做股四头肌的收缩、踝关节的背伸、足趾的伸屈运动。
# 石膏固定后能洗澡吗？
石膏固定后不能洗澡，也是很多人不愿意打石膏的原因之一。普通石膏遇水后会变软，从而失去固定作用。当然现在有很多新型石膏是允许洗澡的。还有一种办法就是洗澡时用防水材料局部密封起来，避免石膏浸水。
| 足部放水套件 | 手部放水套件 |
|---|---|
 |  |
# 定期更换石膏
- 肢体肿胀消退会引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换。
- 肢体肿胀消退后(一般在石膏固定后10天)，石膏会出现松动，影响固定效果，如有松动或破坏失去固定作用时，应及时就诊。及时更换石膏或改用其他固定。
# （七）石膏固定的并发症及其处理
坏疽及缺血性挛缩
压疮
化脓性皮炎
坠积性肺炎
废用性骨质疏松
坏疽及缺血性挛缩
- 石膏固定过紧，影响静脉回流和动脉供血，使肢体严重缺血，肌肉坏死和挛缩，甚至肢体坏疽。因神经受压和缺血可造成神经损伤，使肢体严重残废。石膏固定松紧应适当，术后应严密观察，及时处理。
压疮
- 多因包缠石膏压力不均匀，使石膏凹凸不平或关节处塑形不好所致。也可因石膏尚未凝固定型，就将石膏型放于硬板上，造成变形压迫而形成压疮。一般病人有持续性局部疼痛不适，以后石膏局部有臭味及分泌物，即说明有压疮存在，应及时开窗检查，进行处理。
化脓性皮炎
- 因固定部位皮肤不洁，有擦伤及软组织严重挫伤有水疱形成，破溃后可形成化脓性皮炎，应及时开窗处理，以免影响治疗。
坠积性肺炎
- 多为大型躯干石膏固定或老年患者合并上呼吸道感染而未能定时翻身活动，导致坠积性肺炎。术后加强未固定部位的功能锻炼和定时翻身是可以预防的。治疗除常规抗感染外，应进行体位引流，即头低脚高位、侧卧及俯卧位，使痰液易于咳出。
废用性骨质疏松
- 石膏固定后，固定范围广，加之未进行功能锻炼，易发生废用性骨质疏松，骨骼发生废用性脱钙，大量钙进入血流，从肾脏排出导致肾结石。特别是长期卧床包扎石膏的病人，更易发生肾结石。对此病人应多饮水加强未固定部位的功能锻炼，以防骨质疏松。
神经损伤
- 以腓总神经，尺神经，桡神经较易发生受压损伤，故行石膏腓骨头、颈部与肘后及后上方均应加以软垫。如果已经出现神经损伤，应及时解除
过敏性皮炎
- 极少数病人包石膏后出现过敏性皮炎，痒、水泡或更严重应，不宜应用石膏固定。
# （八）石膏的拆除
有下列情形应立即拆除:
- 石膏包扎后有再出血;
- 怀疑有厌氧菌感染
- 包扎部位创口引流不畅
- 石膏有紧窄现象,引起血液循环障碍
- 毁坏,失去固定作用
# （九）石膏绷带固定的优缺点
- 优点：根据肢体的形状塑型
- 固定作用确实可靠
- 可维持很长时间
- 缺点：无弹性，不能调节松紧度
- 固定范围大，无法关节锻炼
- 易关节僵硬
# 病情观察
1）患肢血液循环观察 四肢石膏固定的病人如石膏绷带包扎过紧等，极易引起患肢血液循环障碍，如发现和处理不及时，则可造成组织缺血坏死。尤其是伤后2-3d及石膏固定24-48h的病人，必须严密观察肢体血液循环情况。观察指标包括：肢端皮肤颜色、温度、远端动脉搏动、毛细血管充血情况、肢体肿胀程度、指、趾活动情况及病人有无疼痛、感觉麻木的主诉感觉等。
① 皮肤颜色、温度 正常皮肤颜色红润，如果动脉供血受阻，患肢为贫血性缺血、肢端皮肤变为苍白；如果静脉回流受阻，患肢为淤血性缺血，肢端呈青紫色。血液循环障碍时，肢端皮肤温度较健侧低，甚至冰冷。应注意与石膏固定后的肢体保暖不够引起的皮肤温度下降区别。
②患肢肿胀 静脉回流障碍时多表现为患肢严重肿胀，注意与健侧比较，肿胀严重时皮肤正常纹理消失、皮肤发亮。
③动脉搏动 如果动脉内组织内压力增大，阻断较大动脉的血液供应，肢端出现动脉搏动减弱或消失，常常提示组织缺血程度严重。石膏固定24h内，应经常观察肢端动脉搏动情况，并注意动态观察和比较。
④毛细血管充盈情况 压迫甲床后血液回流的速度作为参考。
⑤ 疼痛 骨折复位后一般疼痛明显缓解，如果疼痛持续存在并且程度剧烈，一般措施难以缓解，往往是血液循环障碍的表现。
⑥ 感觉异常 神经组织对缺血反应最敏感，感觉纤维最早出现异常改变，表现为肢端麻木、感觉迟钝或消失。 ⑦ 活动障碍 肌肉组织缺血后表现为手指或足趾活动受限。如严重缺血时手指（足趾）呈屈曲状态，被动活动引起剧烈疼痛。
以上指标均应综合判断，强调动态观察，如果手指或足趾苍白或青紫，并伴有明显肢体肿胀或剧痛，则应立即折开石膏解除肢体压迫，以改善血液循环状态。
# 功能锻炼及活动
① 石膏未干时即可指导病人作石膏内肌肉的舒缩活动，150～200次/日，分2～3次进行。石膏干固后，可指导病人作下肢直腿抬高，以防肌肉萎缩及骨质疏松。病情允许时，应鼓励病人下床活动，并教病人掌握拐杖等辅助器具的应用。病人初次下床活动时，应注意保护，防止意外损伤；
② 拆除石膏后，可每日按摩肌肉2-4次并加强功能锻炼，由被动活动向主动活动过渡，必要时可配合理治，以最大限度地恢复肢体及关节功能。
