骨科牵引术
牵引的定义
应用作用力与反作用力的原理，对抗软组织的紧张与回缩，使骨折和脱位得以整复，预防和矫正畸形。
# 带你认识骨科牵引术
在骨科实习过的同学，或多或少都接触过牵引术，可以说，牵引术在骨科术前术中术后都有着广泛的使用，而之所以在临床上能普遍运用，离不开它对于各种创伤、退行性疾病、脱位的治疗以及术前术后的辅助。
# 什么是牵引术？
牵引术，又称牵引疗法，是通过一系列的机械装置，利用悬垂之重量为牵引力，身体重量为反牵引力，达到缓解肌肉紧张和强烈收缩，拉直骨折断端保持对位对线，以及释放脊柱或者其他骨骼系统的压力，整复骨折、脱位，预防和矫正软组织挛缩，以及对某些疾病术前组织松解和术后制动的一种治疗方法。多用于四肢和脊柱。
# 牵引术的起源
牵引的历史最早可追溯到古希腊，一幅壁画内容显示古希腊人可能正通过躯干牵引术来缓解病人的躯干性疼痛。
如果以 1860 年 Lister 施行的一例髌骨骨折切开复位内固定术代表骨折内固定治疗法的开端，那么在此之前的几千年间，骨折的治疗基本上就是手法复位＋牵引。各种在现在看来千奇百怪的牵引方法层出不穷，当然很多方法都缺少现代医学的理论支持。
1831 年，被称为「历史上最伟大的外科医生与医学历史学家」马尔盖涅（Malgaigne）发表了一系列治疗股骨骨折的牵引方法，在历史上首次系统阐述了皮牵引与骨牵引治疗骨折的方法。从那时起，牵引技术就站在经验的肩膀上以医学科学的视角来发展和丰富起来。
# 牵引目的
- 重获骨折端的长度及保持对合；
- 患肢制动，减少局部刺激，减轻局部炎症扩散。
- 使骨折复位，矫正骨折短缩、成角移位。
- 稳定骨折断端，有止痛和便于骨折愈合的作用；
- 矫正和预防因肌肉挛缩所致的关节畸形。
- 使脱位的关节复位，并可防止再脱位
- 保持肢体功能位，便于关节活动，防止肌肉萎缩；
- 解除肌肉痉挛，改善静脉血回流，消除肢体肿胀
# 分类
牵引术包括
- 皮牵引
- 骨牵引
- 布托牵引（骨盆兜等）
# 皮牵引
- 皮牵引是使用胶布或皮套等包裹患侧肢体进行牵引，进而维持骨折的复位和稳定。
- 其使用对象主要为：骨折需要持续牵引疗法，但又不需要强力牵引或不适于骨骼牵引、布带牵引者。
- 主要用于12岁以下儿童，小儿股骨骨折
- 老年人的稳定的粗隆间骨折
- 或手术前后的辅助固定治疗等。
- 其牵引力通过皮肤、筋膜、肌肉，间接达于骨或关节。
- 皮肤有创伤、炎症、溃疡、粘膏过敏以及静脉曲张等疾病者,不宜使用。
- 皮牵引操作前,应将局部皮肤洗净、剃除毛发。
# 皮牵引的禁忌
- 皮肤对胶布过敏者；
- 皮肤有损伤或炎症者；
- 肢体有血循环障碍者
- 如静脉曲张
- 慢性溃疡
- 血管硬化及栓塞等
- 骨折严重错位需要强力牵引方能矫正畸形者。
# 皮牵引的分类
# 枕颌带牵引
# 下肢皮牵引带牵引
# Buck's牵引
- 股骨髁上骨折，转子间骨折或髋部骨折中应用广泛
# 布朗(Braun)架
可以使下肢患肢各枢纽置于功用位，并可避免病人背牵引侧下滑。
# 双腿悬吊牵引
婴幼儿的股骨骨折使用下肢 Gallows 牵引或称 Bryant's 架 牵引（bring ant 蚂蚁小）
需要把婴幼儿双下肢均使用皮牵引，向上抬起，使臀部抬离床面。在牵引过程中应高度关注下肢血运情况变化。
小儿股骨干骨折
# 骨盆悬吊牵引
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- 重量：皮牵引重量一般不得超过5Kg，牵引力过大易损伤皮肤、引起水泡，妨碍继续牵引。随时观察血运神经症状改变。
- 时间：牵引时间为2-3周，时间过长，因皮肤上皮脱落影响胶布黏着，如需继续牵引，应更换新胶布维持牵引。
- 避免过度牵引，牵引2-4周，骨折端有纤维性连接，不再发生移位时可换为石膏固定，以免卧床时间太久，不利于功能锻炼。
# 骨牵引
系利用钢针或牵引钳穿过骨质，使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位，并起到复位、固定与休息的作用。
# 优点
- 可以承受较大的牵引重量，阻力较小；
- 可以有效地克服肌肉紧张，纠正骨折重叠或关节脱位所造成的畸形；
- 牵引后便于检查患肢；
- 牵引力可以适当增加，不致引起皮肤发生水泡、压迫性坏死或循环障碍；
- 配合夹板固定，保持骨折端不移位的情况下，可以加强患肢功能锻炼，防止关节僵直、肌肉萎缩，以促进骨折愈合。
# 缺点
- 钢针直接通过皮肤穿入骨质，若处理不当可引起针眼处感染；
- 进针部位不准确，可损伤关节囊或神经血管；
- 儿童采用骨牵引容易损作骨骺。
# 适应证
- ①成人肌力较强部位的骨折；
- ②不稳定性骨折、开放性骨折；
- ③骨盆骨折、髋臼骨折及髋关节中心性脱位；
- ④学龄儿童股骨不稳定性骨折；
- ⑤颈椎骨折与脱位；
- ⑥皮肤牵引无法实施的短小管状骨骨折；
- ⑦手术前的准备；
- ⑧关节挛缩畸形者；
- ⑨其他需要牵引治疗而又不适于皮肤牵引者。
# 禁忌症
- ①牵引处有炎症或开放创伤污染严重者；
- ②牵引局部骨骼有病或严重骨质疏松者；
- ③牵引局部需要切开复位者。
# 骨牵引前的准备
骨牵引器械包
牵引弓、牵引架
局部麻醉用品
- 盐酸利多卡因注射液 0.1g/5mL 局麻 ST 骨牵引准备
皮肤消毒剂
电钻（务必要充电！！！）
患肢皮肤准备及2%龙胆紫等。
# 骨牵引的分类
# 上臂远端牵引
- 适应症：肱骨近段或中段骨折
# 尺骨鹰嘴牵引
- 适应症：肱骨髁上骨折
- 穿刺部位：肘关节屈曲90°，前臂中立位，于肘部内侧。尺骨鹰嘴顶点向下3cm处由内向外进。
- 操作方法：
- 患者仰卧，屈肘90°，前臂中立位，常规皮肤消毒、铺巾。
- 在尺骨鹰嘴下2cm，尺骨嵴旁开一横指处进针。
- 局麻后，将克氏针从内向外刺入直达骨骼，注意避开尺神经，然后转动手摇钻，将克氏针垂直钻入并穿出对侧皮肤，使外露克氏针两侧相等，以乙醇纱布覆盖针眼处，安装牵引弓进行牵引。
- 牵引重量：体重1/20，约2-3kg.
# 指骨骨折牵引
- 多用于拇指掌骨及其他手指掌骨或近节指骨的不稳定性骨折
# 股骨头髋臼脱位牵引
在严重髋臼骨折股骨头中央型脱位患者中，可以沿股骨颈轴线方向进行牵引，减少股骨头髋臼中央的压力，并尽量获得一定程度上复位
# 股骨髁上牵引
- 适应症：股骨干骨折、股骨粗隆间骨折、髋臼骨折、骨盆骨折。
- 穿刺部位：自髌骨上缘近侧1cm处，画一条与股骨垂直的横线（老年人骨质疏松，打钉要距髌骨上缘高一些，青壮年骨质坚硬，打钉要距髌骨上缘近一些）。再沿腓骨小头前缘与股骨内髁隆起最高点，各做一条与髌骨上缘横线相交的垂直线，相交的两点作为标志，即斯氏针的进出点。由内向外进针，防止进针时损伤股动脉。
- 操作方法：
- 膝关节取功能位，先于髌骨正中划一纵线，再于髌骨上缘1cm处划一与股骨垂直的横线，而后沿腓骨小头前缘向上作一平行线使其与横线相交，并测量此交点与髌骨上正中交点的距离，再以此距离于内髁处划一交线，此即为进针的入口与出口。均自内侧打入，以防史氏钉偏斜，误伤内收肌管内的血管与神经。
- 消毒、局麻后，将皮肤稍上提，由大腿内侧标记点刺人斯氏针直至股骨；
- 注意保护大收肌裂孔附近的股动、静脉及其分支和隐神经，保持针水平位，与股骨垂直，使其由大腿外侧标记点穿出，并使两侧牵引针外露部分等长。
- 安装牵引弓后进行牵引，同时床脚抬高20cm左右，作对抗牵引。
- **牵引重量 **：成人一般按照体重的1/7或1/8计算 ，年老体弱、肌肉损伤过多或有病理性骨折的为体重的1/9，维持量为3kg
# 胫骨结节牵引
适应症
有移位股骨及骨盆环骨折
- 股骨干骨折
- 伸直型股骨髁上骨折
髋关节中心脱位
陈旧性髓关节脱位等。
临床上因胫骨结节位置表浅易定位，四周软组织少，操作简捷
胫骨结节牵引较股骨髁上牵引更常用。
穿刺部位：胫骨结节顶端下、后各2cm，由外向内进针，防止伤及腓总神经。
操作方法：
- 沿胫骨嵴划一平行线，再于胫骨结节下方1～1.5cm处划一垂直交线（青壮年者偏上，老人偏下，儿童则应避开骨骺）。以此交点为中心，向内外两侧各2～3cm处划交线（或以胫骨结节和腓骨小头连线的中点作为外侧进针点），即为穿针部位。
- 为避免误伤腓总神经，一般自外向内穿针。
- 腿水平正位放置，克氏针刺入肌皮组织，碰到骨组织，水平下移一点，然后开始钻
牵引重量：体重的71 ~ 101， 约7～8Kg, 维持量为3 ～ 5Kg。
# 跟骨牵引
适应症
- 胫骨髁部骨折
- 胫腓骨不稳定性骨折
- 踝部粉碎型骨折
- 跟骨骨折向后上移位
- 髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的初期或辅助性治疗。
穿刺部位：内踝尖与跟骨后下缘连线中点由内向外进针。
操作方法：
- 维持踝关节于中立位，内踝尖与足跟后下缘连线之中点为穿针部位。
- 或者内踝顶点下3cm处，再向后画3cm的垂线，其顶点即是穿针点。
- 消毒、局麻后用斯氏针从内侧标记点刺人到跟骨，保持针的水平位与跟骨垂直，将针打入或钻入，使针穿过对侧皮肤并使牵引针两端外露等长；
- 从内侧向外侧穿针。
- 治疗胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15°，即进针处低，出针处高，有利于恢复胫骨的生理弧度。
牵引重量：体重的1/12，约4-6Kg。
# 颅骨牵引
# 适应症
- 多用于严重的颈椎损伤
- 骨折
- 脱位
- 作为固定，复位，或术前临时稳定作用
- 颈椎病患者很少采用，只有在下颌等牵引处皮肤过敏或其他特殊情况无法使用皮肤牵引的颈椎病患者才可行颅骨牵引法
# 穿刺部位
连接两耳外耳道，做头部冠状线，再做头顶正中矢状线相交一点，以此为中点，在冠状线线上放颅骨牵引钳，两钉齿的位置即为颅骨钻孔部位。
# 操作方法
患者仰卧位，作好皮肤准备。用龙胆紫在头顶正中划一前后矢状线，再以两侧外耳孔标志，经头顶划一额状线，两线在头顶相交为中点，张开颅骨牵引弓两臂，钉齿落于距中点两侧等距离的额状线上，线即颅骨钻孔部位。另一方法是由两侧眉弓外缘向上述额状线画两条平行的矢状线，交点处即为钻孔的位置。
| 操作步骤 | 示意图 |
|---|---|
| 划线定位 |  |
| 消毒铺巾 |  |
 | |
| 局部麻醉 |  |
| 切开 |  |
| 另外一侧定位 | 另一侧局麻 |
| 钻孔 |  |
| 置入颅骨牵引器 |  |
| 包扎 |  |
# 牵引重量
体重的1/12，第1、2颈椎用4kg,以后每下降一椎体增加1kg，复位后其维持量为3-4kg。
# 牵引术的注意事项
# 选择合适的牵引重量
皮牵引不超过 5 kg
骨牵引重量不一，报道显示最重的用到体重的 60%；
| 分类 | 尺骨牵引 | 跟骨牵引 | 颅骨牵引 | 股骨髁上骨牵引 | 胫骨结节骨牵引 |
|---|---|---|---|---|---|
| 牵引重量 | 2-4 | 4-6 | 6-8 | 71 ~ 101 | 71 ~ 101 |
尺跟颅246，膝上下710
# 适时检查
- 适时检查患肢的血运及神经体征，至少 4 小时检查一次；
- 检查局部情况，如皮肤，牵引皮条/套；牵引针，牵引绳，以及铅锤；
# 牵引的时长
牵引时间一般不超过8周，如需继续牵引治疗，则应更换牵引针的部位，或改用皮肤牵引。若骨折复位良好，可改用石膏固定。
# 牵引术的并发症
- 过牵综合征
- 颅骨牵引牵引过度可导致血管、神经损伤，应密切观察是否有因为牵引过度导致血管、神经损伤的症状和体征。
- 容易受伤的神经、血管有舌下神经、臂丛神经、脊髓、肠系膜上动脉等。
- 舌下神经过牵表现为吞咽困难，伸舌时舌尖偏向患侧；臂丛神经过牵表现为一侧上肢麻木。
- 发现上述症状，及时通知医生，必要时去除牵引，症状会很快消失。
- 肢体过度牵引可导致骨折断端分离，引起骨折不愈合，故应遵从医生嘱咐，不可随意加减牵引重量。
- 呼吸、泌尿、排泄系统并发症
- 每日早晚深呼吸各10次，促进肺部扩张；
- 增加饮水量，促进排泄；
- 进食清淡易消化、富有营养和纤维素的饮食促进肠蠕动，预防便秘。
在过去的 200 年里，骨折的牵引治疗从提出到完善走过了飞速发展的过程。直到现在，经典或者改良的牵引方法仍然在骨折诊疗计划中占重要位置，并且整合新理念、新技术不断更新，焕发出新的生命力。
# 骨牵引的护理措施
# （一）严密观察患肢的血液循环和肢体的活动情况
观察肢端皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和足趾的活动情况。如肢端皮肤颜色变深，温度下降，动脉搏动减弱，被动活动足趾引起剧痛，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因。若包扎过紧、牵引重量过大，要及时处理。
# （二）保持有效的牵引
根据患者牵引的部位，抬高床头或床尾，以保持牵引力和体重的平衡。防止下肢牵引时足部抵住床尾栏杆，使牵引失去作用。保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳和患肢长轴平行，牵引绳上不能放置枕头、被子等，以免影响牵引效果。
# （三）牵引时保持患者处于正确的牵引体位
股骨颈骨折和粗隆间骨折牵引时，患肢需保持外展中立位，股骨上段骨折时患肢应尽量外展，胫腓骨下段骨折行跟骨牵引时，可将牵引绳系在牵引弓的外角，使踝关节内翻，以利于骨折复位。
# （四）牵引的重量应根据病情需要调节
牵引的重量应根据病情需要调节，不可随意增减。重量过小，不利于骨折复位和畸形矫正，重量过大可导致过度牵引，造成骨折不愈合。当牵引患者主诉患肢疼痛时，应分析原因，不能随意减轻牵引重量。
# （五）牵引针孔的护理
- 骨牵引的患者要保持牵引针孔处的清洁、干燥，预防感染。
- 牵引针孔处每日滴75%酒精2次。
- 如有分泌物和痂皮，应用棉签擦去，防止痂下积脓。
- 注意牵引针有无偏移。如有偏移，通知医师处理。
# （六）预防并发症
长时间卧床患者应预防坠积性肺炎、压疮、泌尿系统感染、便秘等并发症。指导患者练习深呼吸，咳嗽。每2小时协助患者改变1次体位，并检查受压部位。鼓励多饮水，多吃粗纤维食物。指导每日沿顺时针方向按摩腹部。注意保护踝关节内外骨突处及足跟等皮肤。
# （七）指导患者进行功能锻炼
向患者说明功能锻炼的重要性，指导患者进行肌肉等长收缩活动及踝关节的跖屈和背伸等活动。如果病情许可，练习全身性活动，如扩胸、抬起上身等。
