骨与关节结核

• 长骨结核
• 短骨结核
• 脊柱结核
• 关节结核

概论

（一）病因、病理、好发部位

• 病原菌：结核菌
• 病因：肺结核或消化道结核，结核杆菌经血循环到达骨与关节；
• 感染途径：肺→血→松质骨、滑膜
• 好发部位：脊柱（腰椎最多见），其次是膝关节、髋关节与肘关节，多为单发性。

结核病理发展过程
最初——单纯性滑膜结核或单纯性骨结核（关节软骨面完好） —— 可控制。
进一步发展，结核病灶破向关节腔，使关节软骨面损害 —— 全关节结核 —— 后遗关节功能障碍 —— 不能被控制，继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道——关节完全毁损。

长骨骨结核

• 骨骺、干骺端为好发部位，可跨越骺板生长
• 局限性类圆形，边缘清楚的破坏区
• 骨质增生轻微
• 骨质疏松
• 无或有轻度骨膜反应
• 可有泥沙样死骨
• 侵犯关节，破坏骨皮质、骨膜、软组织形成窦道

长骨骨结核需要与化脓性骨髓炎鉴别

短骨骨结核

短管状骨结核
右侧第一跖骨明显膨胀性骨质破坏，骨皮质变薄，右足骨质疏松

（二）临床表现

好发于：儿童与青少年（30岁以下占80%）。

1. 全身：低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血。

2. 局部：疼痛，活动后加剧。儿童常有夜啼。病灶内脓液突然破向关节腔可产生急性症状，此时疼痛剧烈。

   

注意！髋关节结核患儿可指认膝关节部位有疼痛。

3. 体检——浅表关节肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态。至后期，肌萎缩，关节梭形肿胀。

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4. 冷脓肿（寒性脓肿）形成

   • 全关节结核发展的结果：在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，缺乏红、热等急性炎性反应。
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   • 寒性脓肿的后果：
     • ①脓肿向体表或体腔溃破——窦道。
     • ②冷脓肿溃破——继发混合性感染。
     • ③脊柱结核的冷脓肿——压迫脊髓——瘫痪。
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5. 病理性脱位与病理性骨折。

6. 后遗症

   • ①关节腔纤维性粘连成纤维性强直；
   • ②关节挛缩于非功能位——如：驼背；
   • ③儿童肢体长度不等。
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（三）实验室检查

1. 血沉——病变是否静止和有无复发的重要指标。
2. 脓液做结核杆菌培养
   • 单纯性冷脓肿——阳性率约70%；
   • 混合性感染窦道中获得脓液——极低。
3. 血常规：
   • 轻度贫血(消耗性疾病)；
   • 有混合感染时白细胞计数增高。

（四）影像学检查

1. X线——起病2个月后方有改变。
   • 典型描述：骨质破坏，间隙变窄
2. MRI——有早期诊断价值。
3. CT——可显示病灶周围的冷脓肿、死骨与病骨。
4. 核素骨显像ECT——可早期显示病灶，不能定性。
5. B超——探查深部冷脓肿的位置和大小。
6. 关节镜检查及滑膜活检——诊断滑膜结核。

（五）治疗原则

1. 全身支持及对症治疗（略）

2. 抗结核药物

一线用药：异烟肼+利福平+乙胺丁醇

异烟肼（雷米封） 300mg 晨顿服，2年以上
利福平 450mg 晨顿服，3月以上 肝毒性：肝功、保肝药
乙胺丁醇

抗结核药物治疗一治愈标准

• 全身情况良好：体温，食欲
• 局部症状消失，无疼痛
• X线表现：脓肿减小、消失、钙化，病灶边缘轮廓清晰
• 3次血沉都正常
• 起床活动正常：1年以上

3. 局部治疗

1. 局部制动：石膏固定、牵引，小关节结核固定1个月，大关节3个月。

2. 局部关节腔注入抗结核药物

   • 最适用于：早期单纯性滑膜结核。
   • 每周1-2次
   • 常用链霉素、异烟肼。

4. 手术

1. 病灶清除术——主要术式

   • 将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物。

   • 病灶清除术——指征	病灶清除术——禁忌证
     ①有明显的死骨及大脓肿形成； ②窦道流脓经久不愈者； ③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者； ④单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者； ⑤脊柱结核有脊髓受压表现者。	①有其他脏器结核性病变尚处于活动期； 🚫 双肺浸润性结核 ②有混合性感染、体温高、中毒症状明显者。 🆘 先切口排脓

2. 切开排脓：全身状况不好，不能耐受病灶消除术者。

3. 其他：

   1. ①关节融合术——关节不稳定者；
   2. ②截骨术——矫正畸形；
   3. ③关节成形术——改善关节功能。