骨肿瘤
# 骨肿瘤
# 骨肿瘤
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|---|
| 良性-骨软骨瘤-长管状骨的干骺端 良恶性之间-骨巨细胞瘤 骨肉瘤-纯恶性 |
# 一、良性肿瘤—骨软骨瘤
# 流行病学
好发年龄：青少年（10-20岁）。
好发部位：==长骨干骺端==。
病理：骨组织＋软骨帽。
骨软骨瘤—软骨帽
# 临床表现
可长期无症状。
若肿瘤压迫周围组织以及其表面的滑囊发生炎症，可产生疼痛。
体检所见肿块摸起来较X线片显示得大——为什么？
- 答：突起表面为软骨帽，X线不显影。
恶变？
单纯骨软骨瘤——1%；
多发骨软骨瘤、广基底的骨软骨瘤——明显恶变倾向。
# 影像学检查
# X线表现
肿瘤位于干骺端，背离关节生长，可有蒂或是广基和骨干相连。
干骺端骨性突起，皮质和松质骨与正常骨相连。软骨帽可呈不规则钙化。
当软骨帽的钙化密度淡似云雾状，界限不清，有骨皮质破坏甚至出筑软组织影，常提示骨软骨瘤恶变。
# CT、MRI
CT、MRI可进一步明确肿瘤性质及累及范围。
# 治疗
- 属G0T0M0 ，一般不需治疗。
# 手术指征
1%的患者需要手术
若肿瘤生长快，影响活动功能，或压迫神经、血管，以及肿瘤自身发生骨折时，应做切除术。
切除范围——肿瘤本身+肿瘤基底周围部分正常骨组织开始，包括纤维膜或滑囊、软骨帽一并彻底切除，防止复发。
# 疾病类比：内生软骨瘤（滑到最低，也有内生软骨瘤）
- 内生软骨瘤（enchondroma)是==第2位常见的良性骨肿瘤==，以形成==成熟的透明软骨==为特点。
- 是手指最常见的肿瘤。
# 发病机制假说
肿瘤可能来源于生长板部位发育不良软骨细胞的异常区域。这些异常聚集的软骨细胞没有形成正常的软骨骨化中心，而是沉积于干骺端，并随着骨骼的生长，病变逐渐移行至骨干。
- 当病变位于骨内时，称为内生软骨瘤；
- 当病变位于皮质外时，称为软骨瘤（皮质外或皮质旁）。
- 位于软组织者称为软组织软骨瘤
- 位于滑膜及腱鞘，统称为滑膜软骨瘤病。
该病手术治疗效果良好。
# 内生软骨瘤的临床表现及分类
# 临床表现
- 发病年龄多在20-40岁
- ==手足部位的短管状骨==为好发部位，其次为股骨、肱骨、胫骨和肋骨；
- 病变多无明显症状，往往因为继发病理性骨折而被偶然发现；
- 内生软骨瘤可能发生恶变为软骨肉瘤。
# 肿瘤的分类
- 单发内生软骨瘤
- 多发内生软骨瘤，又称为Ollier病，当多发内生软骨瘤合并多发性血管瘤者又称为马弗西（Maffuci）综合征。
# 影像学检查方法
- x线检查：在短管状骨，病变多为放射性透亮区，而在长骨中，病变可以表现局灶钙化。骨皮质变薄，并呈现骨内扇贝样花边状改变。
- CT：能准确地显示肿瘤基质的钙化及累及范围。
- MRI：可进一步明确肿瘤髓腔内的范围。
# 鉴别诊断
- 腱鞘炎或腱鞘囊肿。该病为慢性劳损引起，发病时间一般较长，反复发作。通常疼痛位于软组织，出现囊肿，一般边界清楚，与骨无明显关联。但该患者发病时间相对短，包块与骨关系密切，因此不考虑腱鞘相关疾病。
- 手部软组织肿瘤，如腱鞘巨细胞瘤。该肿瘤可包绕骨骼生长，因此与骨肿瘤难以区分，可借助于影像学检查进行鉴别。
- 掌骨骨肿瘤。累及手、足部骨骼的肿瘤多见于内生软骨瘤，亦不能排除其他肿瘤，患者局部皮温不高，无浅表静脉怒张，考虑良性骨肿瘤可能性大，但尚需进一步的影像学和病理检查得以确诊。
# 治疗方式
# 非手术治疗
对于骨内范围较小的病变，多可保守观察。
# 手术治疗
# 适应证
- 病变范围较大；
- 出现明显症状；
- 存在病理性骨折倾向或已经发生病理性骨折者。
# 手术方式
病灶刮除并植骨，必要时辅以内固定。病灶刮除建议行改良的扩大刮除术，病炷刮除后辅以磨钻、苯酚等物理、化学方法灭活瘤壁，以减少复发。
# 重要补充：骨肿瘤的GTM（总结）
| 组织学 | X线 | 临床 | ||
|---|---|---|---|---|
| 外科分级（grade，G） | G0(良性) | 分化良好 | 肿瘤边界清楚 | 包囊完整，无卫星灶，无跳跃转移，极少数远隔转移 |
| G1(低度恶性) | 分化中等 | 肿瘤穿越囊壁，骨密制破坏 | 可向囊外生长，无跳跃转移，偶有远隔转移 | |
| G2(高度恶心) | 分化极差，核多裂多见 | 边缘模糊，肿瘤扩散，波及软组织 | 生长快，症状明显，有跳跃转移现象，常发生局部及远隔转移 | |
| 外科区域（territory，T，侵袭范围） | T0：肿瘤囊内 | |||
| T1：间室内 | ||||
| T2：间室外 | ||||
| 远处转移 | M0：无转移 | |||
| M1：转移 | ||||
# 二、骨巨细胞瘤
——潜在恶性或介于良恶之间的溶骨性肿瘤。
# （一）分级
| 骨巨细胞瘤分级（总结） | 基质细胞 | 核分裂 | 多核细胞 | 生物学行为 |
|---|---|---|---|---|
| I级 | 稀疏 | 少 | 甚多 | 偏良性 |
| Ⅱ级 | 多而密集 | 较多 | 减少 | 侵袭性 |
| Ⅲ级 | 以基质细胞为主，核异形性明显 | 极多 | 甚少 | 恶性 |
肿瘤的生物学行为、良恶性并不完全与病理分级一致。
# （二）临床表现
- 好发年龄：20～40岁。（骨骺线都愈合了）
- 好发部位：股骨下段和胫骨上段的骨端。（青年已经没有小孩子的二次骨化中心成分，只有骨端和骨干一说，所以这里用词为骨端）。（病变原发部位多在骨骺，随病灶的扩大逐渐侵及干骺端。）
- 主要症状：疼痛和肿胀。
- 查体：局部包块压之有乒乓球样感觉，关节活动受限。
# （三）X线表现
- 肿瘤好发于骨骺线愈合后的骨端，多呈膨胀性多房性偏心性骨破坏。
- 骨端偏心位膨胀性溶骨性破坏，直达骨性关节面下，无骨膜反应，病灶骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变。
【小结】骨巨细胞瘤——肥皂泡、乒乓球
# （四）诊断
骨巨细胞瘤的诊断除了临床、影像学和病理三结合确珍外，在治疗前还需进一步临床分期，对于选择治疗方法、判断疗效和预后有重要作用。
骨巨细胞瘤的Enneking分期和Campanacci分期均对临床有重要的指导意义。因此，应当从骨巨细胞瘤的生物学行为上全方位评估，包括生长情况、肿瘤大小、范围、临床过程、病理学所见、影像学表现（如肿瘤大小、皮质骨完整与否、软组织侵犯等）、有无复发与转移等，如此方能作出较为符合临床实际的判断，从而确定个体化的治疗方法。
# 治疗
- 手术治疗仍为骨巨细胞瘤首选的治疗方法，术式较多，具体手术方式选择取决于患者的临床分期与病变程度等方面，目前临床上对骨巨细胞瘤治疗方法的选择还未能统一。
- 化疗无明显效果，放疗有肉瘤变的报道，应慎用。
- 手术方式可以分为==囊内切除==和==节段性切除==两大术式。
# 手术方法
# 囊内病灶切除
- 适用于大多数初发的骨巨细胞瘤病例，具体方式是开窗显露瘤腔，尽量用刮匙刮净肿瘤组织，瘤腔填充可选用植骨、骨水泥或两者并用。术中配合采用物理、化学方法灭活，以达到扩大的外科边界，从而降低复发率
- 具体方法有以下几种：
- 冷冻治疗
- 化学烧灼
- 高速磨砖
- 骨水泥填充
# 节段性切除
当肿瘤侵犯大部分骨端、关节面己塌陷等情况下，考虑行节段切除术。
- 关节切除融合术：目前已较少采用。肿瘤切除术后行膝关节融合术最常用的是髓内钉，膝关节融合术的并发症发生率较高，包括肿瘤复发、腓总神经麻痹、切口不愈合、血栓性静脉炎等。
- 异体半关节或大段异体骨移植术：异体半关节移植术即用异体半关节替代截除的的瘤段。骨软骨排斥反应较小，受体基本可以接受。但此方法术后关节活动度欠佳，且容易发生远期骨折塌陷、感染等并发症。
- 人工关节置换术：当肿瘤侵及股骨或胫骨的关节面：关节面无法保留；伴有病理性骨折或肿瘤复发且范围广泛不适于再局部刮除者，可选用瘤段切除加人工关节置换术。术后可取得比较好的功能效果。但因骨巨细胞瘤多发生于中青年，肿瘤为良性侵袭性，患者存活期长，而肿瘤型人工关节使用年限有限，远期的假体松动及机械问题常需行翻修手术，且术后假体感染发生率高，处理困难，因此选用此方法治疗骨巨细胞瘤应尤为慎重。
# 手术选择
- 肿瘤较小者（瘤体截面积小于50％相对应的骨截面积）可行刮除、灭活、植骨或骨水泥填充术。
- 肿瘤较大者（瘤体截面积大于50％相对应的骨截面积）、复发性骨巨细胞瘤、合并病理性骨折、肿瘤破坏骨关节无法保留时，可行肿瘤边缘切除、异体骨关节移植内固定术或月中瘤人工关节置换术。
- G0T0M0~1者——手术为主：切刮术加灭活处理，再植入自体或异体松质骨或骨水泥，但易复发。
- 复发者——切除、节段性截除或假体置入术。
- G1-2T1-2M0者——广泛或根治切除，化疗无效。
- 手术困难部位如脊椎者——放疗，但放疗后易肉瘤变。
归纳：外科手术会复发，化疗无效，放疗恶化。。。
- 对于有明确边缘（静止性）及边缘不完整但无明显侵袭性患者，一般采取囊内病灶切除即可有较好疗效
- 而对于边缘不清，侵袭性强的病例需要进行边缘广泛切除以减低复发可能。
苯酚、双氧水、碘伏
复查：胸片？
# 三、原发性恶性肿瘤
发生在青春期之骨癌主要有两种：
- 骨肉瘤
- 尤文氏瘤
# （一）骨肉瘤——最常见
# 概述
- 特点：恶性肿瘤细胞直接形成骨样组织，故也称为成骨肉瘤。
- 好发年龄：青少年。男性＞女性
- 好发部位：股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。（青少年小孩子有二次骨化中心成分，所以这里用词为干骺端）
- 膝关节最多见
- 肿瘤恶性程度高，多数患者在一年内出现肺转移，预后较差。早期诊断、规范治疗是提高疗效的关键。
# 临床表现
# 1. 疼痛
最早出现的症状：局部进行性疼痛。多为持续性，逐渐==加剧==，夜间尤重，并伴有全身恶液质。
青年人夜间关节周围骨头痛——警惕骨肉瘤
# 2. 肿块
附近关节功能活动受限。
肿瘤表面皮温增高，静脉怒张。
# 3. 病理性骨折
溶骨性骨肉瘤因侵蚀皮质骨面而导致病理性骨折。
病理性骨折部分患者轻微暴力作用下可出现病理性骨折。
# 4. 转移
转移早期发生肺转移。晚期肺转移患者出现咯血、呼吸困难等症状。
# 5. 恶病质
疾病早期一般状态较好，晚期很快出现发热、消瘦、贫血等全身症状。
# X线表现
有成骨性的骨硬化灶或溶骨性破坏，骨膜反应可见Codman三角或呈日光射线现象。
"日光射线"：肿瘤越来越大，大量血管长入，沿着血管壁外面沉积钙组织，X线形成放射性改变。
骨肉瘤（混合型） 
胫骨上段骨肉瘤，明显骨质破坏及肿瘤成骨（云絮状），并见骨膜增生及Codman三角形成。
# 实验室检查
- 碱性磷酸酶增高
由于病变进展快，常转移至肺部，需做肺部CT，注意查胸片，是否有血性转移入肺
# 分型
# 诊断
恶性骨肿瘤的诊断必须遵循临床-影像-病理三结合的原则，因此有必要获取肿瘤组织行病理检查以明确诊断。
# 骨肿瘤的病理活检方法
- 穿刺活检微创，并发症少，活检通道应选择在设计好的手术切口上，手术时可完整切除活检通道，减少污染，减少保肢术的局部复发率。目前常在B超或CT引导下穿刺活检，阳性率在85％以上。
- 切开活检可直观观察到肿瘤，阳性率高，但易造成局部肿瘤污染，给保肢造成困难，只有在穿刺活检阴性，但临床上考虑恶性肿瘤时选用。
- 切除活检一般适用于良性肿瘤，或者是浅表范围小的肿物，完整切除后行病理检查。
# 病理表现
骨肉瘤病理表现为含大量肉瘤样基质，部分标本看不到肿瘤骨样组织，只有胶原条索，包以肿瘤细胞。肿瘤生长不太旺盛的区域只有细胞的间质。有的肿瘤主要是新生的软骨和不典型的棱形细胞。
骨肉瘤的病理分型可分为四型：
- 第一型主要是骨样组织；
- 第二型骨样组织和骨组织并存
- 第三型没有骨样组织和骨组织，只有胶原纤维
- 第四型很少见，其主要成分为软骨细胞和形态不一、分化不良的肿瘤细胞。
# 恶性骨肿瘤的Enneking分期
# 治疗
- 未转移G2T1-2M0——综合治疗——化疗＋手术＋化疗。
- ①术前化疗；减小手术范围
- ②手术：根治性切除瘤段、灭活再植或置入假体的保肢手术，或截肢术；
- ③术后化疗。防止术后转移
- 肺转移的发生率极高G2T1-2M1
- ——+手术切除转移灶。
- 早期血液中发现肿瘤细胞，经血转移到肺
- 预后极差，5年生存率5%-10%
# 骨肉瘤来源
# （二）尤文氏瘤
——Ewing于1921年首先描述。
起源于骨髓的间充质细胞、以小圆细胞含糖原为特征的恶性骨肿瘤。
男性，9岁。
- （C）肱骨上段不均匀高信号区，肱骨上段层状骨膜反应（箭头）；
- （D）骨质破坏。
# 临床表现
| 临床表现 | |
|---|---|
| 👶 好发年龄：儿童。 🍖好发部位：骨干——股骨、胫骨、腓骨、肩胛骨等 。 🔵主要症状：局部疼痛、肿胀。 🖤全身情况：很快恶化，伴低热、白细胞增多和血沉升高。 💉需同骨髓炎和NHL鉴别（活检）。 |  |
# X线表现
- 发生于骨干较广泛的溶骨性进行性破坏，骨皮质呈虫蚀样破坏；
- 骨膜增生，有新骨形成，呈板层状或葱皮状。
# 治疗
- ——放疗＋化疗＋手术
- 属G2T1-2M0者，对放疗极为敏感。
- 由于易早期转移，单独应用放疗远期疗效差。
- 预后：差。
# 肿瘤切除缘概念
液氮灭活回植
# 四、转移性骨肿瘤
定义
指原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，通过血液循环或淋巴系统转移至骨骼，并持续生长，形成子瘤。
中老年人多发骨破坏应首先考虑或除外骨转移瘤。
# 流行病学
- 好发年龄：40～60岁。
- 男女比：3:1
- 好发部位：躯干骨骼。
- 常发生骨转移——乳腺癌（女）、前列腺癌（男）、肺癌和肾癌。
- 5岁以下儿童的骨转移瘤——多来自神经母细胞瘤。
骨骼原发的骨肉瘤——碱性磷酸酶🔼
前列腺癌骨转移——酸性磷酸酶🔼（前列腺癌，特别是有转移时，血清酸性磷酸酶可明显增高。）
# 转移来源
# 前列腺癌骨转移
前列腺癌发生骨转移的机会最多，发生率在50%~80%。国内有报道前列腺癌骨转移发生率50.9%，其中92.6%为成骨性改变，8.4%单纯溶骨性改变。转移部位以骨盆最多，其次腰椎、胸椎、颈椎、股骨粗隆、肋骨、胸骨，年龄多在60岁以上。
X线片表现：成骨性转移表现为在骨外型没有改变的骨背景上出现圆形或椭圆形致密影，有时呈地图状，边缘不规则，多数病灶可融合成片，也有病灶累及大部分或整个骨，有时在成骨性病灶边缘散在少量溶骨性破坏。密度呈棉絮样增高。前列腺癌骨转移多较典型，结合临床，诊断一般不难。
实验室检查，血清碱性磷酸酶常增高，约占80%~85%;血清酸性磷酸酶也明显增高，对诊断前列腺癌骨转移有重要价值。
# 乳腺癌骨转移
乳腺癌是最易发生骨转移的肿瘤之一，骨转移较肺癌发生的多且早。发病年龄较轻，平均45岁，据报道，在所有乳腺癌中33%~73%的病例出现骨转移。尸检中有半数以上骨转移，因此有人建议在乳腺癌手术前，常规骨骼检查，观察有无转移是很重要的。
X线片表现：基本以溶骨性破坏为主，病变开始于髓腔，自骨内向外侵蚀破坏骨皮质，病灶较广泛，常破坏骨皮质全部，一般无骨膜反应。当原发性肿瘤为硬性癌时，转移瘤多倾向成骨性，病变较局限。
# 肺癌骨转移
肺癌骨转移的发生率意见不一，Abrams报道发生率32.5%，占第四位。国内文献报道发生率6.7%(1964年)~45.6%(1987年)，呈逐年增加趋势。肺癌骨转移女性多发，年龄多在50岁以上。
X线片表现：好发于肋骨、脊柱、骨盆及颅骨，其次为肱骨、股骨，也有转移至胫、腓、尺、桡及足骨者;破坏灶单发或多发，大多为溶骨性破坏，边缘模糊，骨皮质常有破坏，有时肋骨、坐骨及长骨受累，骨干可完全被破坏吸收而不留痕迹;肺癌成骨性转移很少见，表现为斑点状或絮状密度增高影，密度由毛玻璃状高至象牙质样。部分病例出现软组织肿块，一般无骨膜反应。
特殊表现：
- 周围型转移：发生于手足短骨的转移，有文献报道163 例手骨转移68例原发瘤在肺部，占41.7%，表现为末节指、趾骨溶骨性破坏，伴有球形或分叶状软组织肿胀;
- 骨皮质转移：易侵蚀骨皮质，形成斑片状、碟形或地图样骨缺损，以肱骨、股骨近端多见，也见于胫骨、尺桡骨。
# 诊疗流程
# 五、骨的瘤样病损
# 骨囊肿
局限性、骨的囊肿样瘤样病损，并非真正的囊肿。
作为骨内囊腔，含有棕黄色液体，囊壁为纤维组组，含多核巨细胞，血管较丰富。
# 临床表现
- 好发年龄：儿童和青少年。
- 好发部位：长管状骨干骺端，依次为肱骨上段、股骨上段、胫骨上段和桡骨下段。在骨生长过程中，病损可逐渐移向骨干。（青少年小孩子有二次骨化中心成分，从影像里首先看到骨骺未闭合，骨囊肿在干骺端，区别于骨巨细胞瘤直达骨端关节面下）
- 多数无明显症状，膨胀缓慢，有时有隐痛或肢体局部肿胀。
- 绝大多数：由于病理性骨折就诊。
- 可以自愈，特别是骨折后，囊可被新生骨填塞。
# 治疗
囊腔内注射甲基泼尼松龙（机制不明）；
刮除植骨术（刮除应彻底，以防复发）。
# 骨肿瘤重点回顾
# 骨肿瘤单元小结
| 好发年龄 | 好发部位 | |
|---|---|---|
| 骨软骨瘤 | 青少年 | 长骨干骺端 |
| 骨巨细胞瘤 | 20～40 | 股骨下段和胫骨上段 |
| 骨肉瘤 | 青少年 | 股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端 |
| 尤文氏瘤 | 儿童 | 骨干——股骨、胫骨、腓骨、肩胛骨 |
| 骨转移瘤 | 40～60 | 躯干骨（肩胛，脊柱） |
| 骨囊肿 | 儿童和青少年 | 长管状骨干骺端，最常见肱骨上段 |
骨肿瘤发病年龄
幼儿：骨囊肿、软骨母细胞瘤
少年：骨肉瘤、骨软骨瘤
成人：骨巨细胞瘤
老年：转移性骨肿瘤
# 手指最常见的肿瘤--内生软骨瘤
# 内生软骨瘤 (Enchondroma)
内生软骨瘤是一种发生于长骨髓内(骨髓腔)的良性成软骨性肿瘤。
# 【临床表现】
内生软骨瘤通常发生于10-20岁的年轻人，但任何年龄组均可发生。内生软骨瘤病通常出现在10岁以内的儿童。
内生软骨瘤好发于长骨，尤其是手的长骨，其次是肱骨和股骨。病变通常位于长骨干骺端的中心。
大多数内生软骨瘤无症状，除非出现病理性骨折。病变往往偶然发现。
有症状时，临床表现可能包括骨增宽、成角畸形和肢体长度差异。
在内生软骨瘤病患者中，内生软骨瘤可能发生于颅底；临床上表现为头痛和颅神经麻痹。
# 【影像学表现】
内生软骨瘤的影像学特征为卵圆形、界限清楚、中央透亮的病灶，伴或不伴基质钙化。
基质钙化通常不发生于儿童。周围皮质可有膨胀，尤其当病变位于手部或足部时。
| 股骨远端内生软骨瘤 | 第五掌骨内生软骨瘤 | 肱骨近端内生软骨瘤 |
|---|---|---|
 |  |  |
# 【鉴别诊断】
对于有疼痛但无骨折的内生软骨瘤患者，应与低度恶性软骨肉瘤相鉴别。
骨软骨瘤表现为骨表面无蒂或宽基底的光滑钙化病灶，骨皮质通常向中央延伸至骨软骨瘤的柄部和正常小梁网。软骨帽增厚和不规则分布的模糊钙化影提示出现继发性软骨肉瘤。
在长骨中，中央型软骨肉瘤在干骺端或骨干产生梭形膨胀。软骨肉瘤呈现透射线和硬化的混合表现，具有点状或环弧状钙化的矿化软骨样基质，可能融合形成更不透射线的絮状钙化(称为软骨样钙化)。
# 【治疗】
内生软骨瘤的治疗取决于其症状和肿瘤大小。患者无症状，病灶小而不会增加病理性骨折风险时，可仅随访观察。
有症状的内生软骨瘤采用刮除植骨术治疗；对于没有骨折但有疼痛的患者，必须排除低度恶性软骨肉瘤。如果存在骨折，应等到骨折愈合后再进行刮除术。
# 【预后】
单发内生软骨瘤通常为自限性。但也可能会继续生长。刮除植骨术后很少复发。
内生软骨瘤，特别是长骨和骨盆的内生软骨瘤，疼痛的发生发展可能预示着恶变。单发内生软骨瘤的恶变极为罕见(＜1%)。
